خیرین سلامت

0

نام*نام کامل

1

نام خانوادگی*نام کامل

2

کد ملی*

3

تاریخ تولد*

4

تلفن همراه*

5

تلفن ثابت*

6

لطفا زمینه یا زمینه های مشارکت در امر خیر را مشخص نمائید*یکی یا بیشتر انتخاب کنید

کمک مالی(نقدی)

اهداء تجهیزات پزشکی

اهداء ملک

اهداء ساختمان

کمک به مسائل آموزشی و پژوهشی

کمک مالی جهت ساختمان سازی

کمک به سازمان های مردم نهاد حوزه سلامت

7

آدرس محل سکونت*

8

9

آدرس محل کار*

10

آدرس الکترونیکی*ایمیل

11

12

لطفا نحوه واریز را مشخص نمائید*

به شماره حساب امور خیرین دانشگاه

به صورت حضوری

از طریق رابط

13

14

تمایل به مشارکت در کدام شهرستان، شهر و روستا را دارید؟*

15

16

در قبال مشارکت در امر خیر از اورژانس 115 اردبیل چه انتظاراتی دارید؟*

17